第十四章 視網膜脫落

一、病因

(一)發病原因

與視網膜本身狀況、玻璃體情況及眼球本身甚至遺傳因素都有關係。

(二)發病機製

1.視網膜變性與裂孔形成　由於視網膜構造複雜，血供獨特，易於因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網膜變性是視網膜裂孔形成的基礎。在裂孔發生之前，常見下列改變

(1)格子樣變性：格子樣變性與視網膜脫離關係最為密切。由此產生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見到，約為7%。格子樣變性發病無種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對稱性。多見於顳側或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長軸與鋸齒緣平行，病灶麵積差異很大，長右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網膜變薄。有許多白色線條，交錯排列成網格門麵。這種線條與病灶外的視網膜血管相連，實際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內有時還可見到白色素團塊分布，稱為色素性格子樣變性，色素來源於視網膜色素上皮層。

(2)囊樣變性：好發於黃斑部及顳下側鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發生於眼底周邊部的網狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時呈蜂窩狀小囊腔，無赤光檢查時特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但隻有在前後壁的有破裂時才成為真性裂孔而引起視網膜脫離。

囊樣變性是由多種原因(如老年性改變、炎症、外傷、高度近視等)影響了視網膜營養代謝，引起其神經成分分解，從而在其內叢狀層或內、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內充滿含有粘多糖成分的**。

(3)霜樣變性：大多發生於赤道部和鋸齒緣附近，視網膜表麵可見到一些由細小白色或略帶黃色發亮顆粒覆蓋的區域。厚薄不勻，如同視網膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨出現。也可和格子樣變性、囊樣變性同時存在。霜樣變性靠近赤道部並融合成帶狀者，亦稱蝸牛跡樣變性。

(4)鋪路石樣變性：一般見於40歲以上的近視眼患者。雙眼多見。好發於下方周邊部眼底，表現為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡膜毛細血管網萎縮，露出脈絡膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區如受到玻璃體牽引起則導致視網膜裂孔形成。

(5)視網膜加壓發白和不加壓發白：將鞏膜壓陷後眼底的隆起部，變為不透明的灰白色，稱為加壓發白。病變進一步加重時，即使不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發白，其後緣有時形成一清晰的脊。多見於上方眼底周邊部，被認為是玻璃體牽引的一個指征。如玻璃體後脫離擴展，此後緣可被撕開而形成裂孔。

(6)幹性視網膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過度生長視網膜組織的折疊。一般無需治療，但亦有在皺襞後端客觀上玻璃體牽拉而發生裂孔之可能。

2.玻璃體變性　為引起視網膜脫離的又一關鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結構，充填於眼球內後部4/5的空腔內，對視網膜神經上皮層貼著於色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤周圍和視網膜有粘連外，其他部位僅和視網膜內界膜緊緊相附，但並無粘連。

視網膜脫離發生前，常見的玻璃體變性改變有：互有聯係的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。

(1)玻璃體脫離(detachment of vitreous body)：玻璃體脫離是指玻璃體臨界麵與其緊密接觸的的組織之間出現空隙。多見於高度近視眼及老年患者，玻璃體各個部位的外界麵均可發生脫離，以玻璃體後脫離、上脫離為常見，與視網膜脫離的關係亦比較密切。

玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質酸解聚脫水，在玻璃體內形成一個或多個小液化腔，並相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的**突破玻璃體外界麵進入視網膜前使玻璃體和視網膜內界膜間發生分離。如果脫離處與視網膜有某種病理性粘連，可因牽引而發生視網膜裂孔。

(2)玻璃體液化(fluidity of vitreous body)：玻璃體**是玻璃體由凝膠狀態變為溶解狀態，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見。液化一般從玻璃體中央開始，出現一光學空間，逐漸擴大，也可以多個較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動。

(4)玻璃體混濁和濃縮(vitreous opacities and concentration)：玻璃體混濁原因很多，但與原發性視網膜脫離有關者，均由玻璃體支架結構破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時存在。混濁的纖維條束，有導致視網膜裂孔的可能。

所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度**時，支架結構脫水變性而形成的不透明體，故可稱為萎縮性濃縮(atrophic concentration)。與前列玻璃體脫離時外界麵的膜樣混濁、玻璃體液化腔內的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質上並無多大差異，僅是和度上更加嚴重，對引起視網膜脫離的危險性亦更加強烈而已。

(4)玻璃體膜形成：也稱視網膜周圍廣泛性增殖膜(massive perietinal proliferative membrane)共形成機理十分複雜，目前尚未完全清楚。可能有神經膠質細胞、遊離色素上皮細胞及其轉化成的巨噬細胞、成纖維細胞等參與。增殖膜沿視網膜前、後界麵或玻璃體外界麵生長，收縮後可以牽拉視網膜發生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個後部視網膜皺縮在一起形成一個閉合的漏鬥狀。

此種增殖膜見於視網膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發生於脫離前者，也是引起視網膜脫離的一個重要原因。

綜上所述，所謂原發性脫離僅是一個習慣用語，實際上都是繼發於視網膜與玻璃體的變性。視網膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網膜的病理性粘連，是引起原發性視網膜脫離的兩個必備條件，缺一不可。例如臨**發現有些病例已有明確的視網膜裂孔，隻要玻璃體健康，就不會發生視網膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網膜無裂孔時，也不會發生視網膜脫離，例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體後脫離，其中僅有少數發生了視網膜脫離。這也說明，視網膜脫離是視網膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結果。視網膜裂孔往往是各種各樣表現的變性基礎上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方麵減弱了對視網膜神經上皮層貼附於色素上皮層的支撐力，另一方麵液化了的玻璃體自裂孔灌注於神經上皮層下。

此外，有人見到視網膜裂孔多發生於眼底上下斜肌附著點的相應處，因此推測裂孔與此等肌肉運動的牽引有關。也有人發現多數患者回憶有眼底部輕微外傷史而認為脫離與外傷有關。事實上，除嚴重眼球鈍傷等少數特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認為視網膜脫離的誘因。

3.危險因素

(1)與近視眼的關係：視網膜脫離多發生於近視眼患者。在較大樣本孔源性視網膜脫離病例中，近視屈光度在-6.00D以上的病人很多。近視眼中孔源性視網膜脫離的發病年齡較正視眼者輕。近視眼的病變主要在眼球的後節，自赤道起始，眼球後節漸漸擴張，脈絡膜的毛細血管層萎縮變薄甚至消失，視網膜也繼發變性、萎縮，同時玻璃體也出現液化。具有這些致病因素便容易發生視網膜脫離。

(2)眼外肌運動的影響：4條直肌的止端位於鋸齒緣前，其運動對視網膜的影響不大。而斜肌止於眼球的後部，上斜肌牽拉眼球下轉，再加玻璃體的重力作用，可能與顳上象限視網膜容易產生裂孔有一定關係。黃斑部易發生囊樣變性，可以繼發成裂孔，有人認為也與下斜肌運動時的牽拉有關。有人觀察了286例視網膜脫離手術時裂孔的分布情況，發現68.4%的裂孔在視網膜的顳側，其中47.49%與上、下斜肌止端的位置相對應，即裂孔在顳上象限，右眼多集中於10～11點鍾，左眼1～2點鍾方位，角膜緣後13～15mm處。此外還常在11～1點鍾方位，角膜緣後16～22mm處出現大馬蹄形裂孔。顳下象限的裂孔比較集中在右眼8～9點鍾和左眼的3～4點鍾，角膜緣後16.46～26mm處，呈前後水平走行。

(3)與眼外傷的關係：眼球受鈍挫傷後發生鋸齒緣斷離，可發展成視網膜脫離。青少年眼外傷在視網膜脫離中的患病率較高??18.71%～20%。動物實驗證實，在眼球挫傷的瞬間，眼球變形可引起視網膜遠周邊部發生撕裂。此外，重度外傷可直接在赤道部產生視網膜裂孔。外傷引起的後極部毛細血管循環淤滯、視網膜振**與玻璃體牽引，可發生黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進而發展成孔。除這些與外傷有明確關係的視網膜脫離外，其他大多數病例，多半是視網膜和玻璃體已有變性或粘連，具備了視網膜脫離的內在因素，外傷僅作為誘因誘發了視網膜脫離的發生。

(4)與遺傳的關係：有些視網膜脫離的病例發生於同一家族中，說明此病可能有遺傳因素，可能存在隱性遺傳或不規則顯性遺傳。多數病理性近視眼具有較肯定的遺傳性，發生視網膜脫離的也較多。此外，雙眼視網膜脫離的患者，兩側眼底的病變多半對稱，這也表明某些視網膜脫離可能與先天性生長發育因素有較密切的關係。

二、早期症狀

1．飛蚊與閃光

出現最早。中老年人特別是高度近視眼患者，突然出現大量飛蚊、某一方位持續閃光時，應警惕視網膜脫落的可能。

2．中心視力下降

後極部的視網膜脫落，視力急劇下降。周邊部初脫時，對中心視力無影響或影響甚小。同樣在高危病人有視力下降時應詳細檢查眼底。

3．視物變形

當周邊部視網膜脫落波及後極或後極部發生淺脫落時，除中心視力下降外，尚有視物變形。

4．視野缺損

視網膜脫落時，部分敏感患者可發覺視野缺損。但僅下方視野缺損有早期診斷價值。

三、飲食保健

食療方：(資料僅供參考，具體請詢問醫生)

胡蘿卜雞蛋湯

用料：胡蘿卜100克，雞蛋1個，鹽少許。

做法：先將胡蘿卜切片放入鍋中加清水煮沸。雞蛋去殼，放入煮熟，吃時加鹽調味，飲湯吃蛋。每日1次，7天為1個療程。

功效：可預防視力模糊，養眼護眼。

菠菜羊肝湯

用料：鮮菠菜200克，羊肝200克，鹽、香油、味精各適量。

做法：將鍋中的水燒沸後倒入羊肝，稍滾後下入菠菜加鹽、香油調味再次燒滾後，加味精，即可出鍋食用。

功效：此湯具有養肝明目的功效。可緩解視力模糊、兩目幹澀的症狀。

火鍋**魚片

用料：鯉魚500克，**100克，雞蛋1個，雞湯、鹽、料酒、醋、薑、胡椒粉、香油各適量。

做法：雞湯、鹽、料酒、醋、薑、胡椒粉一同倒入火鍋中煮沸，鮮鯉魚片成片用雞蛋液拌勻，一片片下入火鍋中，將鮮**也放入火鍋中，熟後魚片和**蘸香油食用，喝湯。

功效：有祛風明目的作用。適用於頭昏、目幹澀、高血壓、視物模糊等症。

患者吃什麽好?

視網膜脫落術後應增加粗纖維食物的攝入量，多吃新鮮蔬菜、水果及適量的豬肝、羊肝

患者不適宜吃什麽?

忌吸煙，禁飲酒，少吃或不吃刺激性食物，如辣椒等。

四、疾病預防

1.用眼不宜過度疲勞。

2.少提重物。

3.預防近視眼的發生。

4.少做劇烈活動。

5.患近視眼的病人應定期到醫院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。

6.防止眼外傷。

五、治療用藥

(一)治療

迄今為止，孔源性視網膜脫離仍以手術治療為惟一手段。手術原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對視網膜的牽拉。在與裂孔相應處鞏膜麵加以冷凝或電凝，從而引起局部脈絡膜反應性炎症，放出視網膜下積液，使視網膜神經上皮層與脈絡膜等鄰接組織發生局限性粘連以封閉裂孔。為了達到這一目的，還要設法緩解或消除玻璃體對視網膜的牽拉。如鞏膜縮短、鞏膜外加壓、層間填壓、環紮等球壁手術，以及玻璃體切割術、玻璃體腔內注入某種氣體或**等，都是圍繞著這一目標設計的。隨著玻璃體手術及激光光凝術的日益進步，使原來難以治療的視網膜脫離有了治愈的可能。

必須提出，孔源性視網膜脫離是視網膜變性與玻璃體變性綜合作用的結果。因此，從這一觀點來說，手術治療僅屬對症治療，並非病因治療，為了在手術治愈後防止視網膜和玻璃體變性繼續發展而再次發生視網膜脫離，選用一些抗組織退行性變及改善脈絡膜、視網膜微循環藥物還是需要的。長期堅持內服中藥杞菊地黃丸(成藥)、駐景丸(成藥)等具有一定作用。

(二)預後

視網膜脫離範圍越小、裂孔數越少、裂孔麵積越小、玻璃體膜形成程度越輕，手術成功率也越大。反之則小。術前或術中未能找到裂孔、玻璃體與視網膜有廣泛粘連術中未能給予解除、病理性近視視網膜與玻璃體均有嚴重退行性變性、高年患者，手術成功率小。先天性脈絡膜缺損成功的機會也少。脫離時間在2個月之內的成功率高，時間拖得越長，成功率也就越低。

手術之成敗以視網膜是否複位為標準。但視網膜複位，並不一定有相應的視功能恢複。例如病程超過6個月的陳舊性脫離，因感光細胞已發生不可逆性損害，即使視網膜術後得到複位，視功能亦不能改善，視野的絕對性缺損依然存在。中心視力的預後，主要因黃斑中心凹是否受害(脫離、囊樣水腫、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等)及受損害時間的長短而異。

孔源性視網膜脫離能自行複位者非常少見。原脫離區內或其邊緣(脫離與未脫離視網膜的交界處)出現黃白色線條，線條位於神經上皮層之下，視網膜血管跨越其上，稱為線狀視網膜病變。此種線條可能是神經上皮層下纖維蛋白**機化的結果。自行複位區內有時還能見到色素斑及脫色斑。該區的整個色澤也和未脫離區不同。由於自行複位均在脫離後經過了一個較長時期，所以與該區相應的視野缺損不可能恢複。如果線條橫跨黃斑，則中心視力永久性損害多焦點視網膜電圖(mERG)可以顯示視網膜脫離範圍及手術前後視網膜功能變化。

六、檢查化驗

在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現網膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區的視網膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表麵有暗紅色的血管爬行。隆起的視網膜宛如山崗起伏，隆起度而範圍廣者可遮蔽視盤，並有皺襞。扁平的脫離，如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區脫離時，黃斑中心凹呈一紅點，與附近灰白色脫離的視網膜形成鮮明對比。

眼底鏡檢查最為重要。查到全部的視網膜裂孔不僅是診斷孔源性視網膜脫離的根據，也是手術成敗的關鍵之一。因此，如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發生於眼底周邊部，顳上側尤為多見，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。當視網膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包紮雙眼，讓患者靜臥數天，待視網膜略顯平複後再行檢查。視網膜脫離範圍大、隆起度高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足於1個裂孔，特別是1個小裂孔。除在脫離區尋找裂孔外，也應注意未脫離或脫離不明顯區域，尤以上方眼底裂孔，因**下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網膜脫離。視網膜脫離的位置和形態，有時也有利於裂孔尋找。眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區內;下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區邊緣較高一側的上方;如果兩側高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處。患者主訴有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區及閃光感最先出現的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。　在視網膜脫離中常可發現裂孔。尋找裂孔和手術封閉裂孔是治療本病的關鍵。裂孔呈紅色，周圍視網膜呈灰白色，多見於顳上，其次是顳下，鼻側最少見。鋸齒緣部的裂孔，多在顳下或下方，裂孔也可發生於黃斑區或尚未脫離的視網膜，裂孔的大小及數目不等。可為圓形或馬蹄形裂孔，也有條紋狀、鋸齒緣離斷和形狀不規則的。脫離的視網膜有時隆起度很高可將裂孔遮蔽，檢查時可令病人改變頭部臥位。也可包紮雙眼，臥床1～2日，待隆起度減低時再檢查。

七、鑒別診斷

1、視網膜劈裂症　變性性視網膜劈裂症位於下方周邊眼底，呈半球形隆誌，由囊樣變性融事發展而成。內壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內外壁均有破裂，成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離。先天性視網膜劈裂症多發現於學齡兒童。有家族史，視網膜血管常伴有白鞘。病變位於眼底下方或顳下方，雙眼對稱。如內壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸眲緣。

2、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱“中漿”)　“中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發性視網膜脫離不同。視網膜脫離侵入共同斑部出現視物變形與小視症，與“中漿”症狀相同。應散瞳檢查周邊部。

3、葡萄膜滲漏(ureal effusion) 即脈絡滲漏(choroidal effusion)。常伴有視網膜脫離，半球形隆起，易於隨體位改變而移動，無裂孔。

4、實體性視網膜脫離　玻璃體高度混濁者，更易誤診。可作超聲波檢查或CT掃描予以鑒別。

5.泡狀視網膜脫離 脫離麵光滑，無波浪樣皺褶，神經上皮層下積液清澈，能隨體位改變而迅速流動，無裂孔，與本病不同。

八、常用藥品

血栓通注射液