第二十二章 銅綠假單胞菌性角膜炎

一、病因

(一)發病原因

1.銅綠假單胞菌屬假單胞菌屬，屬於革蘭陰性杆菌，大小為(0.5～1.0)μm×(1.5～30)μm的直或微彎杆菌，有產生色素的性能，引起藍綠色膿性分泌物，故又稱為銅綠色假單胞菌。該菌廣泛存在於自然界的土壤和水中，亦可寄生於正常人皮膚和結膜囊。有時還可存在於汙染的滴眼液中，如熒光素、丁卡因、阿托品、毛果芸香堿等。有時甚至 可在一般抗菌藥滴眼液(如磺胺)中存活。

2.銅綠假單胞菌具有很強的致病性，主要致病物質是內毒素(細胞壁脂多糖)和外毒素(彈力性蛋白酶、堿性蛋白酶及外毒素A)。實驗證明，動物實驗接種後，迅速在角膜繁殖，釋放出毒素和酶，並同時引起以中性粒細胞為主的浸潤，導致角膜組織融解及壞死。

(二)發病機製

1.銅綠假單胞菌感染除與眼部防禦能力下降有關外，主要與細菌的毒力和侵襲力有關。該菌能夠產生外毒素A、彈性蛋白酶、胞外酶S等重要致病物質。在銅綠假單胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下細菌易於移生到有組織破損的部位;黏多糖蛋白質複合體使細菌易黏附到組織細胞表麵;彈性蛋白酶、堿性蛋白酶及細胞毒素和溶血毒素有利於其侵入與繁殖，並造成角膜基質的壞死性損傷。

2.銅綠假單胞菌毒性很強，但侵襲力很弱，隻有在角膜上皮損傷時才能侵犯角膜組織引起感染，最常見的危險因素有：

(1)角膜異物挑除後或各種原因引起的角膜外傷(如角膜炎、角膜軟化、角膜化學燒傷及熱燒傷、暴露性角膜炎等)。

(2)配戴角膜接觸鏡時間過長或使用被銅綠假單胞菌汙染的清潔液或消毒液。

(3)使用被汙染的眼藥水和手術器械。

二、早期症狀

1.症狀 發病急，病情發展快，潛伏期短(6～24h)。患者感覺眼部劇烈疼痛、羞明流淚，視力急劇減退。檢查可見眼瞼紅腫，球結膜混合充血、水腫。

2.體征 病變初起時，在角膜外傷處出現灰白色浸潤，並迅速向外擴大形成環形或半環形灰黃色浸潤(膿腫)，病灶麵和結膜囊有黃綠色膿性分泌物，且有特殊臭味。前房可出現黃白色積膿，有時充滿前房。由於環形膿腫區使角膜中央與角膜周圍血管隔絕，阻斷營養供給，加上銅綠假單胞菌和炎症反應使上皮細胞釋放膠原酶，潰瘍迅速擴大和加深，1天左右即可波及全角膜，形成全角膜膿腫，甚至波及鞏膜。

根據病史、急性發病的特點(角膜潰瘍形成迅速，帶有黃綠色的黏膿性分泌物、前房反應重等)，可進行初步臨床診斷。明確診斷需依靠微生物實驗室檢查。

1.發病前有角膜外傷(包括配戴角膜接觸鏡)或角膜異物剔除史。

2.起病急來勢猛，潰瘍發生快。

3.典型的環形浸潤與潰瘍形態及前房積膿。

4.大量的黃綠色黏性分泌物。

三、疾病預防

適度配戴角膜接觸鏡;對眼藥水及眼科手術器械應進行徹底消毒，防止醫源性感染;注意預防角膜外傷。

四、治療用藥

(一)治療

1.局部首選氨基糖苷類抗生素(慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星)頻繁滴眼，也可采用第三代頭孢菌類抗生素(頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢呱酮)和氟喹諾酮類抗菌藥(氧氟沙星)頻繁或交替滴眼。白天每30～60min滴眼1次。晚上改用氧氟沙星眼膏或磺苄西林眼膏每3～4h塗眼1次。

2.重症病人可采用結膜下注射或全身用藥，待獲得藥敏試驗的結果後，應及時修正使用敏感的抗生素或抗菌藥進行治療。

3.糖皮質激素的應用 在大量有效抗菌藥控製炎症的情況下，適當應用糖皮質激素可以減輕炎症反應和瘢痕形成。口服潑尼鬆10mg，3次/d或地塞米鬆15mg加入抗生素及葡萄糖中靜脈點滴。但潰瘍未愈合，熒光素染色陽性時局部忌用糖皮質激素治療。

4.其他治療 用1%阿托品散瞳，用膠原酶抑製劑及大量維生素和對症治療。病情重者在藥物治療24～48h後，有條件則徹底清除病灶進行板層角膜移植。術後每天結膜下注射敏感抗菌藥可縮短療程，挽救眼球。後遺角膜白斑者，則作穿透性角膜移植。

(二)預後

如未能得到及時和有效治療，大部分角膜將壞死，脫落，導致穿孔，進一步引起眼內炎，甚至全眼球炎。即使潰瘍治愈，也可形成粘連性角膜白斑或角膜葡萄腫而導致失明。部分病例經積極搶救而保存眼球，以後通過角膜移植術，可保存部分視力。

五、檢查化驗

刮取角膜潰瘍區的分泌物或壞死組織進行塗片及革蘭染色檢查，可發現較細小的革蘭陰性杆菌。銅綠假單胞菌在瓊脂培養基上生長迅速，有時24h即可出現菌落，一般菌落較大，呈圓形，邊緣稍不齊，外觀黏稠。為尋找病因可對患者應用過的眼藥水及手術器械進行細菌培養。

在角膜浸潤嚴重，無法觀察眼內情況時，可行B超檢查明確球內病變。

六、鑒別診斷

銅綠假單胞菌性角膜潰瘍應與金黃色葡萄球菌、肺炎球菌及摩拉杆菌性角膜炎相鑒別。最終鑒別仍然依靠病原體檢查。

七、常用藥品

1．硫酸慶大黴素滴眼液

2．注射用呋布西林鈉