第七章 視盤炎

一、病因

(一)發病原因

很多原因均可引起視盤炎，如腦膜炎、肺炎、流行性感冒、猩紅熱、敗血症、病毒感染、鉛或其他藥物中毒、眼眶蜂窩織炎、葡萄膜炎、結核、梅毒，以及哺乳、貧血等病。另外約有近半數的病例用目前的檢查方法還不能查出病因。此外，中樞神經係統的脫髓鞘性疾病，如多發性硬化、視神經脊髓炎(Devic病)，也可表現為視盤炎。國內特發性者占1/2左右，認為與過敏變態反應有關。兒童常見由於上呼吸道感染。

(二)發病機製

發病機製不明。

二、早期症狀

1.病狀 多數病人均係雙眼(少數也可為單眼)，突然發生視力模糊，一兩天內視力嚴重障礙，甚至全無光覺。發病同時或發病之前，可因視神經的腫脹影響了肌肉圓錐附近眼肌的肌鞘而產生眼球後部脹痛或眼球轉動時球後脹痛等感覺。少數患者感頭痛、頭昏，但多無惡心及嘔吐。

2.體征 外眼一般均正常，但瞳孔有不等程度的散大;雙眼無光覺者其瞳孔的直接和間接光反射完全消失;視力嚴重障礙者，瞳孔的光反射明顯減弱或遲鈍。單眼患者，患側瞳孔可有相對性瞳孔傳入障礙(Marcus Gunn征)。

眼底檢查：視盤充血、邊界模糊，隨之視盤發生水腫。但水腫程度一般較輕，隆起度多不超過2～3屈光度，視盤周圍的視網膜也有水腫。視網膜靜脈充盈、曲張，動脈一般無明顯改變，有時可見視盤周圍有少許小的火焰狀出血，滲出較少。有些患者水腫不僅限於視盤及其附近的視網膜，整個眼底後極部視網膜都有明顯水腫，呈灰白色，反光增強，稱為視神經視網膜炎(neuroretinitis)。有些病人在視盤附近或眼底後極部的後玻璃體處，有一些炎性細胞存在。

晚期視神經發生繼發性萎縮時，視盤顏色轉淡，動脈變細，視網膜上並可有色素沉著。這些變化，在發病後2～3周就可能開始。

根據視力、眼底及視野等一般不難診斷，但應和視盤水腫等鑒別。色覺檢查有一定輔助診斷意義，對於觀察病情判斷治療效果等，亦有價值，色覺障礙可隨病情好轉而好轉。對比敏感度測定，視透發電位等均有一定診斷價值。為了排除壓迫性視神經病變的可能性，必要時應行砂顱X線或CT等檢查。視力正常的視神經炎，應注意檢查玻璃體有無細胞、神經纖維束視野缺損及Marcus-Gunn瞳孔現象。如發現視網膜靜脈加鞘，又有玻璃體內細胞，結節病及多發性硬化等全身係統疾病必須懷疑。

視力急劇下降，短期(2～5日)可至黑蒙，亦有視力減退不明顯者。早期(1～2日)有前額疼痛，眼球及眼眶深部痛，眼球運動時有牽引痛。很少超過10～14日，否則診斷應重新考慮。1～4周內視力常開始恢複，可持續至7個月，48%可改善。瞳孔常散大，直接對光反應遲鈍或消失，間接對光反應存在。用紅外瞳孔儀檢查更可客觀且有定量價值。瞳孔周期時間潛伏期明顯延長。眼底檢查視盤充血，輕度隆起，邊緣不清，篩板模糊及生理凹陷消失，視盤周圍網膜水腫呈放射狀條紋，視盤表麵及邊緣有小出血，視網膜靜脈怒張彎曲及加鞘。視網膜水腫波及黃斑時，同時有出血及滲出物發生，則稱視神經視網膜炎。4～6周後視盤可發生繼發性萎縮。

視盤炎主要為視力的嚴重障礙。一兩天內由正常視力驟降至數指、光覺甚至無光覺。視盤水腫多不超過3個屈光度。眼底有時有少量出血，或少許滲出物。視野檢查早期即可查出巨大的中心暗點，重者也可有周圍視野的向心性縮窄。

三、疾病預防

預後一般均較好 根據不同病因決定。

四、治療用藥

(一)治療

尋找病因，清除病灶。既往對扁桃體炎、齲齒、鼻竇炎等較為重視，近年來有疏忽現象，仍應常規檢查。及時應用促皮質素或皮質類固醇，開始以大劑量靜脈點滴為主，有效後可逐漸減量，然後再改用口服。近年來提倡用球旁及球後注射水溶液的皮質類固醇，認為既有效又可防止或減輕副作用。早年應用異性蛋白發熱療法，現已不用，有人認為應用皮質類固醇無效時可試用。抗生素的應用依其有無感染性炎症而決定，不必常規應用，重症者仍應給予，以防視神經不可逆的改變。其他神經營養類藥物如維生素B1、B12、ATP、輔酶A等均可應用。血管擴張藥及活血化瘀藥如複方丹參、維腦路通等，可口服或靜脈點滴。此外，細胞色素C、胸二磷膽堿等均有一定效果。

視盤炎的治療主要是除去病因，及時而且迅速的給予大劑量的皮質類固醇藥物以及大劑量的維生素B族藥物和血管擴張劑，常可收到較好的效果。但是不少病人在發病後2～6周，即使未給任何治療也可以自行緩解，視力可完全恢複正常。因此在解釋療效時，應十分謹慎。

國外經多中心、大量病例的統計和長期隨訪，認為視神經炎無論治療與否，其長期療效並無差異。因此國外很多醫生對視盤炎均不給任何藥物，要給藥就靜脈給以甲潑尼龍1g/d，連續3天，然後改為口服潑尼鬆1mg/(kg·d)連服11天。

(二)預後

預後良好。

五、檢查化驗

可針對引起視盤炎的原發疾病進行排除性實驗室檢查。

1.視野檢查 視盤炎的視野改變主要是出現巨大的中心暗點。中心暗點大而且致密;周圍視野一般改變不大。但也可有輕度向心縮窄，生理盲點稍大。炎症嚴重時，周圍視野也可有明顯的向心性收縮。疾病嚴重時，可全無光覺，患眼完全失明。

2.眼底熒光血管造影檢查對與假性視盤炎及視盤的埋藏性玻璃膜症的鑒別很有價值。

根據視力、眼底及視野等一般不難診斷，但應和視盤水腫等鑒別(表1)。色覺檢查有一定輔助診斷意義，對於觀察病情判斷治療效果等，亦有價值，色覺障礙可隨病情好轉而好轉。對比敏感度測定，視透發電位等均有一定診斷價值。為了排除壓迫性視神經病變的可能性，必要時應行砂顱X線或CT等檢查。視力正常的視神經炎，應注意檢查玻璃體有無細胞、神經纖維束視野缺損及Marcus-Gunn瞳孔現象。如發現視網膜靜脈加鞘，又有玻璃體內細胞，結節病及多發性硬化等全身係統疾病必須懷疑。

六、鑒別診斷

表1 視神經病變鑒別表

視神經**炎視盤水腫缺血性視盤病變視盤血管炎Ⅰ型假性視盤類

原因局部炎症、全身疾病、中毒等顱內壓增高，多見顱內占位性病變供應視盤後睫狀動脈發生循環障礙，引起視盤的急性缺血，缺氧所致不明多認為屬非特異性炎症先天性發育異常多見於遠視

眼別多單眼多雙眼、患側列重雙側，可先後發生多單眼雙眼

早期視力急劇明顯減退正常正常或輕度減退，顳動脈炎所致可突然減退正常或輕度下降正常或不良

視盤隆起高度低於3D3D以上低於3D，貧血性水腫或呈視盤局限性色淡一般小於3D不隆起，僅有**邊緣不清

視盤周圍出血滲出物較少較多輕度較少無

視網膜血管靜脈無或輕度怒張動脈較細，小靜脈高度怒張動脈細小狹窄，或有動脈硬化跡象靜脈迂曲擴張，動脈可稍細動靜脈均可輕度擴張

視野早期即有中心暗點，周邊視野向心縮小，色視野缺損更為明顯早期生理盲點擴大，晚期周邊視野向心理縮小半盲或神經纖維束型缺損與生理盲點相連可有生理盲點擴大及其相應改變無

視視萎縮晚期發生晚期發生局限性視神經萎縮一般不好於，亦可輕度視盤色淡無

預後一般均較好根據不同病因決定。顱內腫瘤早期手術，效果好較好好可配鏡矯正

視盤炎與視盤水腫的鑒別診斷在於後者多有頭痛、嘔吐等曆史;即使視盤水腫高達6～9屈光度，其視功能多正常，或有特殊性的陣發性黑矇的曆史。眼底出血較常見，滲出也常見到。生理盲點擴大而周圍視野正常。視盤炎的熒光素血管造影的影像與視盤水腫很相似，不能根據熒光素血管造影的影像來區別視盤炎與視盤水腫。

七、常用藥品

1．珍珠明目滴眼液

2．氟康唑片