第三章 肺結核瘤的成因及預防

一、疾病概述

又稱肺結核球，它不是一種腫瘤，隻是肺結核的一種特殊形態。結核瘤一般不會癌變。肺結核瘤多數由肺部繼發結核病灶演變而成。當結核菌數量少、毒力低，而機體變態反應弱、免疫力強時，結核性炎症形成後很快被纖維組織包裹，形成肺結核瘤。肺結核球是肺結核纖維化包裹,一般無傳染性,但有可能會複發再感染,那時就有傳染性了。

肺結核瘤又稱肺結核球，它不是一種腫瘤，隻是肺結核的一種特殊形態。結核瘤一般不會癌變。肺結核瘤多數由肺部繼發結核病灶演變而成。當結核菌數量少、毒力低，而機體變態反應弱、免疫力強時，結核性炎症形成後很快被纖維組織包裹，形成肺結核瘤。肺結核球是肺結核纖維化包裹,一般無傳染性,但有可能會複發再感染,那時就有傳染性了。

二、臨床特點

本病發病隱匿，症狀不典型，部分患者無任何症狀，偶爾查體時發現，男性多於女性，年齡多小於40歲，多有結核感染史和接觸史。

影像學特點

1、部位：多見於鎖骨下區，即肺上葉尖後段多見，下葉背段次之。

2、形態：圓形、橢圓形多見，不規則形次之，密度高而不均勻，球形輪廓清楚整齊，偶爾見較淺分葉，有的也可伴有空洞，空洞形態不一，常為厚壁，有的空洞為偏心形，多偏向肺門側，毛刺較少見。鈣化對結核球的診斷有實際意義，可有以下幾種鈣化：沿包膜下產生局限性弧形鈣化，成層狀的環形鈣化或彌漫的斑點狀鈣化影。結核球附近的肺野內的增殖性或纖維化病灶即所謂的衛星灶，對診斷也有一定的幫助。與肺門之間有時可見索條狀陰影。

3、病灶直徑＜4cm的肺結核瘤多呈類圓形、邊緣光滑、密度均勻,常見鈣化、周圍衛星灶鄰近胸膜增厚.少見淺分葉、稀疏長毛刺、近心端小空洞和中間略低密度等.直徑＞4cm的病灶多呈淺分葉或形態不規則、密度不均勻、邊緣光滑、多見鈣化、周圍衛星灶、稀疏毛刺近心端空洞和中間略低密度等.感興趣區增強掃描均呈包膜強化或不強化,少見均勻強化. CT表現不典型的最終有賴於病理檢查。

三、病理解剖學特點

肺結核瘤或稱肺結核球，在病理上是一個被纖維膜包圍的幹酪病灶，直徑2cm左右，其形成原因有4種：(1)由幹酪性肺炎局限纖維化而形成；(2)由結核肉芽組織發生幹酪性壞死形成，往往由幾個小病灶融合組成；(3)由阻塞性空洞充滿幹酪物質形成；(4)由靠近肺門的較大支氣管結核向外發展形成。其中以第一種最多見。其分葉是由多個結核球融合所致，空洞是腫塊內幹酪液化壞死物質沿支氣管咯出肺外形成。鈣化是腫塊內幹酪壞死鈣鹽沉積形成、胸膜改變大多為慢性炎症引起的局限性胸膜肥厚，纖維化。痰檢一般能發現結核菌。

四、鑒別診斷

(1)應與周圍性肺癌鑒別，特別是類圓形的肺癌；(2)病灶大小和形態：肺結核球以小於5cm居多，形態多規則，對大於5cm且形態不規則時應考慮肺癌；(3)病灶性質：表現圓形或橢圓形居多，少數不規則，可伴有分葉、空洞、鈣化，衛星灶和胸膜改變，毛刺極少見。病灶鈣化影或衛星灶是鑒別診斷的重要手段。

五、治療

1、結核瘤患者屬浸潤型肺結核病人，如係初次發現，應該像浸潤型肺結核病人一樣，接受正規抗結核治療。臨床經驗證明，結核瘤內科治療效果多數比較差，經全程治療後，病灶縮小往往不明顯，完全吸收的可能性更小。所以這類病人雖已完成治療，還應定期複查。

肺結核瘤和普通肺結核一樣，經過正規全程治療之後，其結果有兩種：（1）結核菌被殺滅，肺內病灶向好的方麵轉化，幹酪壞死脫水、濃縮、鈣化，體積逐漸縮小，成為穩定性病灶。（2）病灶變化不大。結核瘤為凝固的幹酪樣壞死物，其外周包有一層纖維包膜。其結核瘤內仍存活有結核菌。當結核瘤與瘤內的結核菌在人肺內共存時，從某種意義上來講，它是藏在體內的一顆“定時炸彈”。一旦當人體免疫力減弱或變態反應增強時，結核瘤內的結核菌可重新活躍、繁殖，致使其包膜破壞。包膜下中性白細胞侵入，病灶範圍向周圍肺組織擴展，或幹酪液化、溶解，穿通支氣管排出，形成空洞，此時可以引起病人大量咯血。結核菌還可以經淋巴或支氣管向肺或胸膜播散，引起新病灶。

2、一旦發現結核瘤，因結核瘤內的結核菌可能重新活躍、繁殖，致使其包膜破壞，如果肺部沒有其他活動病灶，在身體條件許可的情況下，建議實施手術切除的辦法。術後繼續抗結核治療. 應該接受不少於6個月的正規抗結核治療,預防複發。但手術可能造成的身體損傷很大。

3、結核球是結核病在病情發展演變後留下來的.在結核球裏麵有可能會有殘存的結核杆菌,這就是後來複發的原因. 複發了由於病菌的基因轉型導致耐藥,給徹底治愈帶來很大的難度，複發後需要采用二線抗結核藥治療。以防結核病在餘肺和全身播散。

4、小的結核球經長期藥物治療可逐漸吸收和纖維化、鈣化直至愈合。大於2cm的結核球由於藥物很難滲入纖維包膜，壞死組織內血管稀少，抗結核治療效果很難保證。如並發咯血、痰菌轉陽，說明病灶已經活動或破潰，應施行肺切除術。

六、肺結核鈣化

概述

肺結核病人比較關心自己的病灶什麽時候能鈣化，日常交談中，人們把鈣化看作是肺結核治愈的標誌。鈣化是什麽回事呢？正常肺組織是由肺泡、淋巴微血管、細支氣管等組成，呈粉紅色。若有相當數量和毒力強的結核杆菌侵入肺組織並在裏麵生長繁殖，產生代謝產物，使肺組織受到破壞，出現好像變質的奶酪一樣的物質，使正常的結構、生理功能消失。醫學上稱為幹酪樣壞死。壞死物偏於酸性，不易液化吸收，能長期存在。在機體抵抗力強，或者化療後，幹酪樣病灶中的結核杆菌代謝低落，繁殖能力被削弱，病灶失水而幹燥，碳酸鈣和磷酸鈣沒著形成鈣化。在胸部X光片上要想看到病灶鈣化，一般需要1—3年以上時間。肺部結構病灶鈣化的快慢與年齡關係甚大、兒童、少年在長身體、長骨骼時期，鈣磷代謝旺盛，肺結核鈣化要快些，徹底些，一般一年到一年半。成人肺結核鈣化過程緩慢，往往要數年時間，而且鈣化往往不充分。病灶鈣化是肺結核痊愈的形式之一，病變輕微、發現較早、治療及時的可以完全吸收，不在X光片上留下痕跡。或隻殘留一小疤痕病灶。多數成年人肺結核是以纖維組織增生所取代。X光片上表現為密度高的結節和條索狀影像，因此，病灶鈣化並不是肺結核痊愈的唯一形式。

常見問題

有的病人問多吃魚肝油、鈣片，能不能加快肺結核鈣化？魚肝油是脂溶性維生素AD，它與鈣的需要主要取決於人體內鈣磷代謝，鈣磷能在體內貯存的數量有限，多服無益。營養正常、飲食正常者不必要常服鈣片、魚肝油。近些年來部分醫生認為，臨**看不到魚肝油、鈣片有促進肺結核鈣化的效果。現代化學療法治療結核病不強調服魚肝油、鈣片。