第四章 肺炎的成因及預防

一、概況

肺炎是指終末氣道，肺泡和肺間質的炎症。其症狀：發熱，呼吸急促，持久幹咳，可能有單邊胸痛，深呼吸和咳嗽時胸痛，有小量痰或大量痰，可能含有血絲。 幼兒患上肺炎，症狀常不明顯，可能有輕微咳嗽或完全沒有咳嗽。應注意及時治療。

肺炎——病證名。出《麻疹活人全書》。為內、兒科常見病之一。又名肺閉喘咳、肺風 痰喘。以發熱、咳嗽、痰多、喘憋等為特征。古代與現代所說的肺炎尚不一致，但說明這種熱性病是麻疹最易出現的合並症。治療宜疏風宣閉、祛痰平喘、清熱解毒、生津止渴。用麻杏石甘湯加銀花、連翹、黃芩、板藍根、魚腥草等。重症用三黃石膏湯加減。熱極傷陰，心煩氣短，可加用生脈散，或沙參麥冬湯加減。如肺炎病灶經治後久久不易吸收，可配合在背部拔火罐。本病發病急、變化快、合並症多，應注意鑒別診斷，並采取中西醫結合療法。

肺炎由可由細菌，病毒，真菌，寄生蟲等致病微生物，以及放射線，吸入性異物等理化因素引起。

細菌性肺炎采用適當的抗生素治療後，七至十天之內，多可治愈。

病毒性肺炎的病情稍輕，藥物治療無功效，但病情持續很少超過七天。

醫學上對肺炎進行了分類：

分類方法的依據是病原體種類、病程和病理形態學等幾方麵：

1、病理形態學的分類：將肺炎分成大葉肺炎、支氣管肺炎、間質肺炎及毛細支氣管炎等。

2、根據病原體種類：包括細菌性肺炎，常見細菌有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、嗜血流感杆菌等。 病毒性肺炎，常見病毒如呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等。另外還有真菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等。

3、根據病程分類：分為急性肺炎 、遷延性肺炎及慢性肺炎，一般遷延性肺炎病程長達1～3月，超過3個月則為慢性肺炎。

小兒肺炎有一定年齡特點，通常嬰兒易患由細菌或病毒感染引起的支氣管肺炎、毛細支氣管炎，而學齡兒由於抵抗力增強，已具有使病變局限的能力，因此主要患大葉性肺炎、支原體肺炎。

二、疾病描述

病理

多種細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大多數為肺炎鏈球菌，其中以Ⅲ型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由於高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數為肺炎杆菌、金黃*色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、流感嗜血杆菌等。肺炎鏈球菌為口腔及鼻咽部的正常寄生菌群，若呼吸道的排菌自淨功能及機體的抵抗力正常時，不引發肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、免疫功能低下等使呼吸道防禦功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，並通過肺泡間孔或呼吸細支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延係帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致。

病因

患肺炎的原因可能是：接觸到一些厲害的病菌或病毒身體抵抗力弱， 如長期吸煙。上呼吸道感染時，沒有正確處理。例如是沒有正確地看醫生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多(Sputum retention)。

?如果一年內有多過一次真正的肺炎 (一些醫生誤看X光片或濫用了肺炎的診繼)，原因可能是：身體抵抗力弱 (先天性或後天性) 氣管有異物。尤其是幼童。 心肺有其它病變：如癌病、氣管擴張、肺塵埃沉著病、沒有正確地看醫生、沒有正確地看服藥，又或者是濫用止咳藥止咳以至痰和菌愈積愈多(Sputum retention) 工作環境有問題。注意改善空氣流通、冷氣係統。

40歲以上長期吸煙的男性。 當然，亦有可能純粹巧合。

並發症

病菌到了肺氣泡時，身體已沒有什麽辦法阻止它入血管四處跑了。隨時有可能突然惡化成血中毒以至休克(Septicaemia)。必須立刻入院了 。

自從抗生素麵世後，並發病已較少出現。

肺炎可能複發，也可能引致支氣管擴張症。

肺積水。

臨床表現

多數起病急驟，常有受涼淋雨、勞累、病毒感染等誘因，約1/3患病前有上呼吸道感染。病程7~10天。

症狀

（一）寒戰、高熱

典型病例以突然寒戰起病，繼之高熱，體溫可高達39℃~40℃，呈稽留熱型，常伴有頭痛、全身肌肉酸痛，食量減少。抗生素使用後熱型可不典型，年老體弱者可僅有低熱或不發熱。

（二）咳嗽、咳痰

初期為刺激性幹咳，繼而咳出白色粘液痰或帶血絲痰，經1~2天後，可咳出粘液血性痰或鐵鏽色痰，也可呈膿性痰，進入消散期痰量增多，痰黃而稀薄。

（三）胸痛

多有劇烈側胸痛，常呈針刺樣，隨咳嗽或深呼吸而加劇，可放射至肩或腹部。如為下葉肺炎可刺激隔胸膜引起劇烈腹痛，易被誤診為急腹症。

（四）呼吸困難

由於肺實變通氣不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困難、呼吸快而淺。病情嚴重時影響氣體交換，使動脈血氧飽和度下降而出現紫紺。

(五)其他症狀

少數有惡心、嘔吐、腹脹或腹瀉等胃腸道症狀。嚴重感染者可出現神誌模糊、煩躁、嗜睡、昏迷等。

三、診斷檢查

肺炎病人要做哪些檢查 一旦懷疑自己患了肺炎，應及時去醫院做進一步檢查，已明確診斷並及時治療，以免貽誤病情。首先應向醫生講清自己的發病情況及症狀，對患有肺炎的病人一般應作如下檢查：

血常規檢查

這是最常用的檢查手段，其中包括血白細胞總數，各種白細胞在白細胞總體中所占的百分比。正常人白細胞總數在 4~10×10 9 個/ L，中性白細胞百分比小於70%，如果白細胞總數超過10×10 9 個/ L，中性白細胞百分比超過70%，我們就說這個病人的血象高，這是[1]細菌性肺炎常見的血象改變。

X 線胸片檢查

通過給病人進行 X線胸片檢查，可以直接了解肺部的變化，這是診斷肺炎的重要手段，雖然通過血象和X線胸片可以診斷肺炎，但肺炎是由什麽病原體引起的，是由細菌，還是由病毒，支原體，真菌等引起的，細菌的種類是什麽，上述兩項檢查就不能告訴我們了，隻能合理的取患者的痰、血做培養有可能真正找出致病菌。醫生們就可以有針對性的采用對病原體敏感的藥物進行治療了。血常規、胸部X線檢查及痰的檢查是患有肺炎病人進行的最基本檢查，除此之外還有胸部CT檢查（醫學上稱為電子計算機斷層掃描）。但是如果病人在同一部位反複發生肺炎或X線胸片上有其它可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時，就需要進行胸部CT檢查或其他更進一步的檢查。

診斷程序

肺炎的診斷程序包括：

確定肺炎診斷 首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發熱等症狀，但各有其特點，上下呼吸道感染無肺實質浸潤，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別。

（一）肺結核 肺結核多有全身中毒症狀，如午後低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核杆菌。一般抗菌藥物治療無效。

（二）肺癌 多無急性感染中毒症狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高，若痰中發現癌細胞可以確診。肺癌可伴發阻塞性肺炎，經抗生素治療後肺炎症不易消散，或可見肺門淋巴結腫大，有時出現肺不張。若經過抗生素治療後肺部炎症不易消散，或暫時消散後於同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。

（三）急性肺膿腫 早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞症多有靜脈血栓的危險因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，可發生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區域性肺紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血症及低碳酸血症。D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進行鑒別。

（五）非感染性肺部浸潤 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤症和肺血管炎等。

評估嚴重程度

如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反應程度。除此之外患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴重程度和死亡危險：

（一）病史 年齡65歲；存在基礎疾病或相關因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內住過院、疑有誤吸、神誌異常、脾切除術後狀態、長期嗜酒或營養不良。

（二）體佂 呼吸頻率30次/分；脈搏≥120次/分；血壓20X109/L；呼吸空氣時動脈血氧分壓（PaCO2）50mmHg; 血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血紅蛋白