第十二章 肺癌的轉移
一、肺癌的骨轉移
（一）、概述
骨是肺癌轉移的好發部位，肺癌骨轉移的發生率與部位和原發癌的病理類型有關。腺癌骨轉移發生率最高，其次為小細胞肺癌和鱗癌。骨轉移的病灶以多發為主。其好發部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆轉移為主。 肺癌骨轉移以腺癌為主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能與腺癌多發生於肺的周邊，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，腫瘤細胞經血液循環到達骨骼，也易在含紅骨髓的軀幹骨生長和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢長骨生長。
肺癌骨轉移多為溶骨性破壞，小細胞未分化癌及少數腺癌可表現為成骨性破壞。病人中，86%為溶骨性破壞，6.9%為成骨性破壞，6.9%為混合性破壞。原發性肺癌並發高鈣血症的發生率為26%。癌患者的高鈣血症主要並非由於骨轉移所致的破骨細胞活性增大引起骨骼中鈣進入細胞外液所致，可能是由腫瘤所分泌的PTHrP等所致，與骨轉移無關。因而在伴有骨轉移的肺癌患者中，高鈣血症的發生率並不高。
肺癌骨轉移症狀：骨轉移早期一般無任何症狀，骨同位素掃描可發現有病變的骨骼。骨轉移症狀與腫瘤轉移的部位、數量有關，如肺癌肋骨轉移引起的胸痛，多表現為胸壁部位局限的、有明確壓痛點的疼痛。脊髓轉移引起後背部正中或病變部位疼痛，而四肢或軀幹的骨轉移引起該部位的局限性疼痛。骨轉移並非威脅肺癌病員生命的直接原因，但如腫瘤轉移到機體承重骨如頸椎、胸椎、腰椎等部位則可造成癱瘓的嚴重後果。因此對肺癌出現骨轉移患者應及時治療。
（二）、肺癌骨轉移的治療
肺癌骨轉移常見的治療方法有以下幾種。
（1）化學治療
全身化學治療在治療肺部原發病灶的同時亦能起到控製骨轉移的發展、緩解疼痛的作用，因此不僅可以止痛，而且可以殺滅癌細胞，控製其生長。尤其是以大劑量順鉑為主的聯合化學治療方案效果較為顯著。有些病例在複查x線片時發現骨轉移灶消失，新的骨皮質形成。由於肺癌病例在出現骨轉移時，體內其他髒器可能亦存在潛在的微轉移灶，因此全身聯合化學治療在治療骨轉移灶的同時對其他可能存在的潛在轉移灶亦有治療作用。還有唑來膦酸，主要就是針對骨轉移治療的。
（2）放射治療
放射治療可分為60鈷照射、深部x線機及直線加速器等幾種方法。對於孤立性骨轉移灶，在肺部病灶經化學治療控製、穩定後，可給予大劑量、短療程的放射治療，起到緩解疼痛並殺滅癌細胞、控製病灶發展的作用。約50%的病人在放射治療後，疼痛可完全緩解，約75%的病人疼痛可顯著減輕。
（3）靶向治療
放射性核素內照射治療其實是一種肺癌骨轉移的靶向治療。
對於全身多發性骨轉移的病人不宜進行放射治療，這時可采取放射性核素治療。放射性核素能夠減少骨轉移引起的骨質破壞、溶解，並可消除或減輕由於骨轉移所致的劇烈疼痛，同時抑製骨轉移灶的發展。但因它也可造成骨髓抑製反應，原則上不和化學治療同用，並須定期觀察白細胞變化。
肺癌骨轉移還需結合肺癌的病症進行治療，肺癌主要分為兩大類，一個是小細胞肺癌，一個是非小細胞肺癌。小細胞肺癌不能使用靶向治療；非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌，鱗腺癌和大細胞癌.
（4）生物治療
（三）、肺癌骨轉移的飲食注意事項：
肺癌骨轉移飲食 宜
(1)宜多食具有增強機體免疫、抗肺癌作用的食物，如薏米、甜杏仁、菱、牡蠣、海蜇、黃魚、海龜、蟹、鱟、蚶、海參、茯苓、山藥、大棗、烏梢蛇、四季豆、香菇、核桃、甲魚。
(2)咳嗽多痰宜吃白果、蘿卜、芥菜、杏仁、橘皮、枇杷、橄欖、橘餅、海蜇、荸薺、海帶、紫菜、冬瓜、絲瓜、芝麻、無花果、鬆子、核桃、淡菜、羅漢果、桃、橙、柚等。
(3)發熱宜吃黃瓜、冬瓜、苦瓜、萵苣、茄子、發菜、百合、莧菜、薺菜、蕹菜、石花菜、馬齒莧、梅、西瓜、菠蘿、梨、柿、橘、檸檬、橄欖、桑椹子、荸薺、鴨、青魚。
(4)咯血宜吃青梅、藕、甘蔗、梨、棉、海蜇、海參、蓮子、菱、海帶、芥麥、黑豆、豆腐、薺菜、茄子、牛奶、鯽魚、龜、鯇魚、烏賊、黃魚、甲魚、牡蠣、淡菜。
(5)宜吃減輕放療、化療副作用的食物：鵝血、蘑菇、鯊魚、桂圓、黃鱔、核桃、甲魚、烏龜、獼猴桃、蓴菜、金針菜、大棗、葵花籽、蘋果、鯉魚、綠豆、黃豆、赤豆、蝦、蟹、銀豆、泥鰍、塘虱、鯇魚、馬哈魚、綠茶、田螺。
肺癌骨轉移飲食 忌
(1)忌煙、酒。
(2)忌辛辣刺激性食物：蔥、蒜、韭菜、薑、花椒、辣椒、桂皮等。
(3)忌油煎、燒烤等熱性食物。
(4)忌油膩、粘滯生痰的食物。
（四）、晚期症狀
肺癌骨轉移晚期以放療治療的效果最好，對於孤立性骨轉移灶，在肺部病灶經化學治療控製、穩定後，可給予大劑量、短療程的放射治療，起到緩解疼痛並殺滅癌細胞、控製病灶發展的作用，防止病理性骨折。大量臨床試驗證明雖然放療取得了很好的止痛效果，但常導致骨髓抑製，引起血液的毒性反應而成為病人順利治療的阻礙，疼痛症狀可得到有效緩解，止痛的總有效率達80%以上。
骨是惡性腫瘤轉移的最多發部位之一。骨轉移也是肺癌的主要致死原因之一。肺癌骨轉移的診斷率比較低,骨痛、病理性骨折、局部壓迫和高鈣血症也使治療變得複雜。
約有2.3%患者以骨轉移為首發的肺癌症狀，約30%~40%的進展期患者會發生骨轉移。許多並發症也與骨轉移有關，如嚴重骨痛、病理性骨折、高鈣血症和行為能力降低等。研究顯示，50%肺癌骨轉移患者發生了骨骼相關事件。
二、肺癌肝轉移
（一）肺癌肝轉移常見的症狀：
肝轉移：肝髒也是肺癌常見的轉移部位， 約有28-33%的肺癌出現肝轉移。肝轉移是原發性肺癌的癌細胞脫落後通過血液循環侵入肝髒並在肝髒種植生長，肝轉移可以是單發或多個結節轉移灶。最常見的症狀為肝區疼痛，為持續性漲痛，同時可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受損的表現。
最常見的症狀為肝區疼痛為持續性漲痛，同時可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受損的表現。 肝髒也是肺癌最常見的轉移部位之一，小細胞肺癌及肺腺癌最常見，肝轉移是原發性肺癌的癌細胞脫落後通過血液循環侵入肝髒並在肝髒種植生長，肝轉移可以是單發或多個結節轉移灶。臨**約有28%－33%的肺癌患者出現肝轉移。 肝轉移：肝髒也是肺癌常見的轉移部位，約有28-33%的肺癌出現肝轉移。肝轉移是原發性肺癌的癌細胞脫落後通過血液循環侵入肝髒並在肝髒種植生長，肝轉移可以是單發或多個結節轉移灶。最常見的症狀為肝區疼痛，為持續性漲痛，同時可伴有食欲不振，消化不良等肝功能受損的表現。
三、肺癌腦轉移
（一）概述
肺癌腦轉移是臨床常見而嚴重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。小細胞肺癌在作出診斷時約有20%的患者已有腦轉移，而在小細胞肺癌患者的死亡病例屍檢中腦轉移發生率高達80%。非小細胞肺癌患者在病程中約有30%左右發生腦轉移，其中以大細胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。
據近年文獻記載，腦轉移瘤不作治療者中位生存期隻有4周，全腦放療中位生存期3~6個月，單純外科手術治療中位生存期約為5個月。自60年代起，肺癌腦轉移的主要治療手段就是手術或全腦放射治療。40年後的今天，肺癌腦轉移在治療方麵已經有了很大的進展。
肺癌腦轉移的原因：肺癌何以容易發生腦轉移呢?這是因為腦血管與供應大腦的椎動脈、靜動脈叢之間存在大量的吻合支，致使肺癌細胞可以不經肺毛細血管的過濾作用，直接經心髒、頸動脈至腦而發生血液轉移。
（二）症狀
(1)頭痛：性質多較劇烈，常在清晨發作，有時在睡眠中被痛醒，但起床輕度活動後頭痛就會逐漸緩解或消失。
(2)嘔吐：由於顱內壓力的增高，致使延髓呼吸中樞受到刺激，從而出現嘔吐，嘔吐多在頭痛之後出現，呈噴射狀。
(3)視力障礙：顱內壓增高時會使眼球靜脈血回流不暢，導致淤血水腫，損傷眼底視網膜上的視覺細胞，致視力下降。
(4)精神異常：位於大腦前部額葉的腦瘤可破壞額葉的精神活動，引起興奮、躁動、憂鬱、壓抑、遺忘、虛構等精神異常表現。
(5)單側肢體感覺異常或無力：位於腦半球中部的頂葉，專管感覺，該部位腫瘤常會導致單側肢體痛、溫、震動、形體辨別覺減退或消失。
(6)幻嗅：顳葉部腫瘤可在其刺激下出現幻嗅，即可聞到一種並不存在的氣味，如燒焦飯或焦橡膠等氣味。
(7)偏癱或踉蹌步態：小腦部病變更具特異性，即患者常在頭痛、嘔吐、視物障礙之後，出現偏癱或踉蹌的醉酒步態。
(8)耳鳴、耳聾：此種多在打電話時發覺，即一耳能聽到，另一耳則聽不到。該表現多是聽神經瘤的先兆。
肺癌腦轉移的表現多種多樣，故當出現上述征象時應速去醫院進行詳細檢查，目前電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）對腦轉移瘤均能早期做出確切診斷，尤其推薦進行MRI檢查。
（三）特征和先兆
肺癌病員出現無原因的頭疼、嘔吐、視覺障礙以及性格、脾氣改變可能為肺癌轉移到腦部引起的顱內高壓或腦神經受損所致。常見於小細胞肺癌、腺癌類型。頭痛為最常見的症狀，嘔吐多出現在頭痛激烈時，特點為噴射性嘔吐；視力障礙則說明腫瘤已經影響壓迫或侵犯到視神經，除上述常見症狀之外，肺癌腦轉移還可出現複視、陣發性黑蒙、猝倒、意識障礙、血壓增高、脈搏減慢、嚴重者可因腫瘤壓迫產生腦疝導致呼吸停止，危及病員的生命。另外，近年來由於對肺癌病員腦CT檢查的普遍應用，發現了許多無症狀的腦轉移患者，為治療贏得了時間。因此對診斷為肺癌的病員腦CT應列為常規檢查，以盡早發現腦轉移。顱腦CT檢查通常可發現顱內大小不等的多發性占位，占位周圍可見比較大範圍的明顯低密度影（水腫帶），少數可見低密度的水腫帶中有高密度的出血灶。而顱腦MRI檢查則能比顱腦CT更清晰地顯示顱內占位的情況。
（四）治療
根本的治療為全腦照射配合口服替莫唑胺治療，放射治療後由於被照射的腦組織發生水腫、病灶內組織壞死及血管改變可使顱內壓升高症狀加劇，應適當限製每日的攝水量，使用地塞米鬆或潑尼鬆龍和甘露醇等利尿劑，以減輕頭痛、嘔吐等症狀。γ刀治療是局部的放射治療，受到照射範圍的限製，對某些多發和單發病灶能緩解症狀，但對CT、MRI不能發現的微小轉移，不能有效地抑製，使放射後短期發生新的轉移，由於腦組織嬌嫩的特性限製了放射的劑量，一療程照射後很難再進行療程照射，因此對新發生的病灶治療較為困難。
中藥對於肺癌腦轉移無明顯治療作用，因為成分複雜，藥物分子難以透過血腦屏障，即使少量透過也遠遠達不到有效濃度。
腦轉移的全身用藥也要根據細胞類型而定，但要看藥物是否能透過血腦屏障。探討中醫"治未病"思想在預防肺癌轉移中的應用.根據肺癌轉移時多為陰虛證和氣陰兩虛證的辨證特點,結合肺癌發生轉移時的中醫病機變化特點,提出阻斷肺癌的證候演變可能是治療肺癌轉移的一種途徑. 臨床經驗顯示，腦轉移可致視力下降。
（五）臨床
肺癌腦轉移是臨床常見而嚴重的病情，也是肺癌治療失敗的常見原因之一。小細胞肺癌在作出診斷時約有20%的患者已有腦轉移，而在小細胞肺癌患者的死亡病例屍檢中腦轉移發生率高達80%。非小細胞肺癌患者在病程中約有30%左右發生腦轉移，其中以大細胞未分化癌和腺癌較多見，鱗癌次之。
肺癌腦轉移的治療
目前對肺癌腦轉移的患者腦部手術切除指征可以歸納為：單個腦轉移病灶；兩個以上的腦轉移病灶集中在一區域，且手術切除不直接帶來生命危險者；病人全身情況較好，可以耐受開顱手術者；腦部和肺部都是單個病灶，手術均能完全切除，且全身無其他轉移灶者，宜積極分別手術切除治療。至於肺癌孤立性腦轉移灶是選擇手術加全腦放療或立體定向放射外科加全腦照射，目前尚無充分資料證明何者為優。可以因人而異來選擇治療。
肺癌腦轉移屬多發病灶者治療比較困難，限製了手術切除的可能性及RS的應用。肺癌腦轉移多發性病灶以放射治療與化學治療相結合為主，既對腦部病灶有好處，而且兼顧到肺癌的全身治療。